肾结核对侧肾积水

流行病学：1959年所收集的全国1334例结核病人中，继发对侧肾积水者214例，占16%，超过了临床证明为双侧肾结核的病例数(9.8%)。敖德萨结核病研究所根据中国经验，1960年报道这一并发症在该院患者中占10.5%。1963年全国统计肾结核4748例中，肾结核对侧肾积水占13.4%，超过同期双肾结核发病数。

病因：肾结核对侧肾积水是肾结核的晚期并发症，由膀胱、输尿管结核的梗阻性病变引起。主要通过各种不同的病理改变，影响对侧肾脏的尿液引流，造成对侧肾和输尿管积水。

发病机制：

    1.输尿管口狭窄  结核性膀胱炎从患侧输尿管口开始，逐渐蔓延至三角区及对侧输尿管口，病变侵犯肌层引起纤维组织增生后，对侧输尿管口可由于瘢痕形成而发生壁内段狭窄，阻碍了对侧肾脏的尿液引流，使对侧肾和输尿管发生积水。输尿管扩张一般由靠近狭窄处逐步向上发展，最后全长输尿管扩张迂曲，迂曲的输尿管本身亦不利于尿液引流。

    2.输尿管口闭合不全  正常输尿管由于在膀胱中有斜行的壁内段而具有括约肌的作用，膀胱收缩时，由内向外流出，不会回流至输尿管和肾盂。输尿管口周围的结核病变可由于纤维化使管口僵硬而失去括约肌作用，导致输尿管口闭合不全。因此，膀胱内尿液经常可逆流到对侧输尿管和肾盂内，引起肾和输尿管积水。

    3.膀胱挛缩  严重的膀胱结核发展到晚期，膀胱肌肉被大量纤维组织取代，最后势必造成膀胱挛缩，失去了原有的贮尿和舒缩功能，膀胱内压经常处于高压状态，直接影响对侧肾和输尿管的引流，因而继发肾积水。

    输尿管口狭窄、输尿管口闭合不全和挛缩膀胱经常同时存在，膀胱造影时，造影剂可经输尿管口反流至输尿管和肾盂。

    4.输尿管下段狭窄  由于结核性菌尿不断向对侧输尿管反流，或经管鞘间的淋巴浸润，加之对侧输尿管口附近的结核病变可经黏膜表面直接蔓延或黏膜下层的浸润，使输尿管口以上的一段输尿管亦因瘢痕形成而发生狭窄，引起对侧肾和输尿管积水。

    上述4种病变常常合并存在，肾结核继发对侧肾积水主要是由于输尿管下端的机械性梗阻，尿液逆流和膀胱高压3个因素造成。肾积水严重时可造成肾实质萎缩，肾功能减退，终致肾功能衰竭。

临床表现：肾结核对侧肾积水与一般晚期肾结核的临床症状相同，肾积水的局部症状多不明显，但全身情况多较衰弱，突出的表现为严重的膀胱结核症状,患者尿频、尿急、尿痛、排尿次数极为频繁，每小时即排尿数次，同时伴有血尿，甚至尿失禁。少数患者并无膀胱挛缩，肾积水是单由输尿管口狭窄引起，膀胱刺激症状并不明显。

    另一类症状为贫血、水肿、酸中毒等肾功能不全的表现，如有继发感染，则病情更为严重，这些症状只能说明双侧肾脏均有损害，但不能区分是双侧肾结核，还是肾结核对侧肾积水。患者于膀胱胀满或排尿时感到一侧腰痛，说明患者有膀胱输尿管反流。

鉴别诊断：双肾结核、孤立肾肾结核或肾结核对侧肾积水都有肾结核的症状，且都可以有肾功能低下，泌尿系造影时往往影像不清或完全不显影，因此，尽管其临床和X线检查所见很相似，但治疗上却有原则的区别，所以在诊断中应予鉴别。

治疗：肾结核继发对侧肾积水是肾结核的晚期并发症，病人的全身情况较差，病情比较复杂。在继发对侧肾积水的病人，需要解决的问题有：①肾结核的治疗；②膀胱结核、膀胱挛缩的治疗；③肾和输尿管积水的治疗。由于肾结核引起了对侧肾积水，危及病人生命，所以如何保留和恢复积水肾的功能将是处理疾病的核心，治疗的先后顺序应根据积水肾的功能情况来决定。

    如果肾积水较轻，肾功能及一般状况较好，能耐受手术，尿素氮在18mmol/L(50mg/dl)以下，可在抗结核药物治疗下先作肾切除，待膀胱结核好转后，再处理对侧肾积水。根据北京医科大学第一附属医院154例肾结核对侧肾积水的治疗结果，不足1/3的患者在结核肾切除后，膀胱结核逐渐愈合，肾积水好转或无明显变化，不需进一步处理。如果肾积水梗阻严重，伴有肾功能不全或继发感染则应先解除梗阻挽救肾脏功能，待肾功能及一般情况好转后再行结核肾切除。但肾积水常与挛缩膀胱并存，挛缩膀胱的结核病变多较严重，一时难以治愈，影响了肾积水的处理。近年来由于采用了短程化疗抗结核药物，这些药物具有强大的杀菌作用，膀胱挛缩行肠膀胱扩大术时，膀胱感染及未完全愈合的结核并不列为手术的禁忌证。Dounis(1979)报道的51例膀胱结核挛缩患者，行结肠膀胱扩大术时，51例均尚有膀胱刺激症状，19例有血尿，14例有感染。膀胱挛缩时因输尿管口狭窄及反流引起的肾功能不全,只要肌酐清除率不少于15ml/min，仍可进行手术治疗，很多患者施行了肠膀胱扩大术后，肾功能得到显著的改善。尿失禁及膀胱颈、尿道狭窄者则不宜行肠膀胱扩大术，而应行尿流改道术治疗。

    肠膀胱扩大术最初采用末端回肠，以后改用一段隔离的、带有血运的乙状结肠与挛缩的膀胱吻合以增大其容量，如积水侧输尿管下端有梗阻及闭合不全，则可将输尿管切断，吻合于肠襻上。1965年Gil-Vernet主张采用盲肠及末端回肠与膀胱吻合，采用回盲部的优点为盲肠或结肠排尿较回肠有力，发生尿淤积的程度较轻，黏液分泌也少，采用盲肠扩大膀胱时，输尿管移植于回肠可利用其回盲部瓣膜防止尿液反流，此外回盲部的蠕动方向为顺蠕动，术时容易定位，且无溶质吸收现象(Dounis，1980)，故现认为用回盲肠或结肠扩大膀胱是较好的方法。

    手术前患者应接受至少4周的抗结核药物治疗。采用结肠时应先作钡灌肠以除外结肠憩室。术前必须作尿流率检查，女性尿流率低者可采用膀胱颈扩张并于3及9点处将膀胱颈切开；男性则应于手术前3周经尿道手术将膀胱颈切开，切开膀胱颈时，应注意避免引起尿失禁。

    术前要做好肠道准备工作，术前48h口服新霉素1g及甲硝唑(灭滴灵)200mg，3次/d，并于清洗结肠后留置500ml 5%聚乙烯酮碘溶液(Providone-iodine)，手术时只切除膀胱顶部，尽量少切膀胱，如果要作输尿管回肠吻合，吻合要在结肠膀胱吻合前施行，否则将增加手术的困难。肠切除前，静脉滴注庆大霉素160mg。术中常规用大网膜覆盖吻合口以减少合并症、漏尿。

    肾和输尿管积水：肾和输尿管积水的治疗决定于引起梗阻的原因，最关键的问题是有无膀胱挛缩，如果膀胱无挛缩，而仅有输尿管口或下段狭窄，则治疗同输尿管下段狭窄。如果膀胱有挛缩，则治疗按膀胱挛缩处理。

    肾、输尿管积水严重，肾功能不全或已发生无尿，挛缩膀胱不适于肠膀胱扩大术者，可采用尿流改道术，常用的尿流改道术有输尿管皮管造口术和肾造口术，手术方法比较简单，在作输尿管造口前，应用局部皮肤做成皮瓣，而不需要在输尿管中放置导管，输尿管积水过重可引起输尿管迂曲，迂曲本身又可引起梗阻，在这种情况下应切除迂曲的输尿管。输尿管皮管造口一般是永久性的，不能于改道后再恢复原状。肾造口术多为暂时性的，待切除结核肾，膀胱结核愈合后，再治疗输尿管下端狭窄性病变。肾造口术有时也可作为永久性造瘘。回肠膀胱是常用的尿流改道方法，即采用一段隔离的回肠，输尿管移植于上，并于腹壁作回肠造口引流，一般用于全身情况较好，输尿管皮管造口引流不畅的病人，在只有1个肾的情况下，回肠膀胱并不比输尿管皮管造口优越。其他尿流改道手术如输尿管结肠吻合术，由于容易产生上行感染和高氯血症性酸中毒，已不再应用。

预后：肾结核对侧肾积水的患者，如无膀胱挛缩，作输尿管口扩张、切开或输尿管膀胱吻合术，预后较好，如膀胱病变严重，并有肾积水、肾功能不良或继发感染，则预后不良。

    早期治疗肾结核，防止膀胱发生严重结核病变，并在治疗过程中注意这一并发症的发生。则可取得较好的效果。

预防：预防泌尿生殖系结核的根本措施是预防肺结核，由于近年来分子生物学的进展，美国防病中心(1989)提出20年内消除结核病的战略规划，人类可能运用新的预防、诊断及治疗方法来消灭结核病，主要的措施如下：①防止感染状态发展成临床疾病，以往采用异烟肼每天300mg对新近与结核病患者有紧密接触及其他有可能发展成结核病的群众进行预防治疗，用后结核病发病率下降，减少了疾病的传播。通过短程化疗的应用，发现间歇用药亦可取得类似每天用药的效果，实验研究采用利福平与吡嗪酰胺每周2次，用药2个月即能有效地防止感染发展成结核病，如采用这种方法进行预防治疗，则仅用药10余次即可大量减少结核病的传播。②研究结核菌的种、属特异性(Genus-species specific)、表面抗原，制造单克隆抗体并生产结核菌特异性DNA探针以便对结核病作出早期诊断。③1998年Cole等确定了结核杆菌DNA的序列，以结核杆菌DNA制作的疫苗在鼠的实验中，不仅具有预防结核的作用，并可用作治疗，消灭药物治疗后残留下来的结核杆菌，这一突破性进展，将加速控制并消除人类的结核感染。